深圳医改：切断编制这条后路
这份延续着历来的“改革前沿”精神的方案，其中“取消编制”和“全面放开医师执业注册地点限制”备受瞩目。
时代周报记者 刘金环 发自深圳
早前在媒体讨论中还被指“医疗资源严重不足”的深圳，在6月8日于全国首先出台《深圳市深化公立医院综合改革实施方案》（以下简称《方案》）。
这份延续着历来的“改革前沿”精神的方案，其中“取消编制”和“全面放开医师执业注册地点限制”备受瞩目。时代周报记者从深圳市卫计委了解到，由于涉及配套的人事、社保等方案，具体如何“取消编制”的方案目前仍在制定中，有望于下半年出台。根据《南方都市报》报道，早在4月份，罗湖区公立医院医护人员的编制已经悄然冻结。
《方案》是深圳市根据国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，对进一步深化公立医院综合改革提出的新的目标和任务。早在2010年，17个城市启动了公立医院改革试点，深圳就是试点城市之一。
如今，深圳成为全国第一个印发公立医院综合配套改革方案的试点城市。
增量改革“去编制化”
我们一毕业就面临没编制的问题。”在深圳大学医学院，林家宇（化名）这样对时代周报记者形容自己听到深圳医改将取消新医生编制消息的心情。
林家宇是深圳大学医学院临床医学专业的应届毕业生，刚刚与深圳市第二人民医院签订了住院医师规范培训合约。这距离《方案》下发已过去一周，也意味着完成三年的“住院医师规范培训”（以下简称“规培”）之后，林家宇无法获得深圳市第二人民医院的医生编制。林家宇的几个签了深圳市其他公立医院的同学也面临同样的遭遇。
深圳市卫计委近日发布对《方案》的通报解读，明确改革实行“老人老办法，新人新办法”的模式，现已有编制的“老人”不变，不损害其现有利益，新入职医生则不再有编制。
深圳目前仅有一所深圳大学医学院，2008年12月才获教育部批准，临床医学专业2009年正式招生，2014年10月获得临床医学专业学位授权点，目前该专业尚无研究生。
林家宇是深圳大学医学院临床医学专业的第二届毕业生。对于新医改，她坦言“有些迷茫，好像随时可能被炒鱿鱼”。比起上一届的师兄师姐毕业后只要进了“住院医师规范化培训”系统就能有编制，林家宇和她的同学们就没那么“幸运”了。
《方案》提出深圳公立医院将去编制化、去行政化，到2017年将初步建立分级诊疗制度等，未来深圳的公立医院不再实行编制管理，取消行政级别，以促进不同级别医院按照专业化管理要求依法治理。
时代周报记者从深圳市卫计委处获悉，深圳也将同步推动人事制度综合配套改革，全面取消与人员编制挂钩的医院财政补助核算方式，实行“以事定费、以费养事、以事定岗和按岗聘用”的人力资源管理方式。其中，将建立以岗位为核心的全员聘用、工资分配等管理制度，淡化和取消身份差别；健全内部考核机制，将考核结果与医务人员的岗位聘用、个人薪酬挂钩，落实医院用人管理自主权。取消编制后，按照“老人老办法”的方式，保障和调动医务人员的积极性。
深圳市卫计委是这样解读的：“编制背后无非就是三方面的利益：一是政府的财政补助，二是人员的养老保障，三是人员交流任职。在财政补助方面，我们已经取消了与人员编制挂钩的财政补助核算方式，改为以事定费、购买服务、专项补助相结合的财政补助机制；养老以后也将实行社保+职业年金的方式并保障不低于现有有编制人员的养老福利；人员交流任职方面，医院去行政化后各职位任职与是否在编无关。这三方面问题解决后，编制其实就成为了一个‘空壳’。”
截至发稿时止，深圳市卫计委工作人员告诉时代周报记者，“改革配套的人事、社保等还未出台，还需要财政局、人社局的统一协商”。
平静的公立医院
“《方案》对我没有影响，对其他医生也没有影响，大家都很平静。”王家明（化名）对时代周报记者表示。王家明是北大深圳医院的一名儿科医生，2008年毕业参加市局考试进入了医院的在编岗位。北大深圳医院目前共有医护人员2000人，其中在编人员1600人。“编制很难拿，基本上一个萝卜一个坑。即使没有新政策的出台，医院里不在编的医生要拿到编制的可能性也不大，所以对我们医院没什么影响。”王家明补充说。
深圳医改自2009年启动至今，编制始终是其中的重要一环，在2010年之前都是事业编考试，2010年开始要经过3年“规培”才能进入编制，如今则彻底取消新入职医生编制。对此，中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南接受时代周报记者采访时认为：“‘老人老办法，新人新办法’用一种比较能接受的方法缓解改革震荡，也是一种过渡方式。”
林家宇的班上有30个人，其中1/3直接就业，无一例外选择了深圳的公立医院。“《方案》出来后，大家有一点沮丧，但没有动摇职业选择。”被问起为什么不选择去待遇更高的香港大学深圳医院（下称“港大医院”）或者是民营医院，林家宇说：“刚毕业的医学生最要紧的是培养自身技能，港大医院病种太少，我们没什么上手练习的机会，去民营医院也要有3年的‘规培’，而民营医院的‘规培是要挂靠在公立医院的’。”
很快，林家宇和她的几个同学就要去参加“规培”，三年内都只有5000元的“规培”医师工资，不参与任何医院的科室分红。
对于去编制化会否令公立医院流失人才，深圳综合开发研究中心新经济研究中心执行主任曹钟雄博士认为这种担忧是多余的。他向时代周报记者表示，去编制化的本质是让医疗资源流动起来，会有一部分医生流向民营医院，但是公立医院不会受到冲击，特别是优秀人才不会流失。医院还是一个科研机构，由政府管控的，提供研发费用。
“就像母鸡下蛋需要温床，而多数私营医院并没有这种温床。例如港大医院，福利待遇比公立医院高很多，工作强度也低很多，但一年后其他公立医院借出的医护人员纷纷撤回来了。除了编制问题，还有一个问题是港大遇到的病种太少，医生的专长难以得到发挥。港大尚且如此，一般的私营医院更是这样。越是高端的医护人员，越不会走。而且身份认同感也是一个问题。”曹钟雄说。
深圳的“去编制”医改或许可以理解为彻底地为医生松绑，早前北京也出台了类似的政策。
北京推出的《关于创新事业单位管理加快分类推进事业单位改革的意见》就明确提出，在严控编制总量、健全编制动态调整机制的总体原则下，对公立医院实行备案制管理，对在编人员实名统计，随自然减员逐步收回编制。
蔡江南认为“编制对医生而言是铁饭碗，但也是束缚，不能自主流动。去编制化是医改的良好尝试，但难度不会小，要做好十年八年的长期准备”。
缓解“医生荒”需配套改革
王家明告诉时代周报记者，“如今北大医院门诊医生每天大概要看200个患者，不能按时下班是很常见的事情”。
不只是北大深圳医院这样的三甲医院才有“医生荒”，即使是病人不算太多的港大医院也面临同样的问题。据悉，港大医院的医生集中在全科，每个分科的医生只有6-7人，人手严重不足。
2012年，作为国内公立医院改革和深港在公共领域合作的双重样本，香港大学深圳医院（下称“港大医院”）打破事业单位的人事编制管理制度，成为国内首家实行全员聘用制的公立医院，采用社会化用人方式，自主设置和调整岗位、自主设置薪酬制度。
罗丽（化名）刚刚从港大医院辞职，回到了她原先工作6年的地方—东莞的一家私立医院。问到离职原因，罗丽表示“港大医院工作并不像传言说的高薪酬、低强度”。罗丽所在的内分泌科每日患者人数在20-40人，但是“每个病人至少要看20分钟，每个都要苦口婆心地解释半天，比原来的工作一天看几百个病人还累”。此外，港大医院的全包收费180元，看病的多数是有文化的高薪阶层，“病人觉得你解释不到位或者在敷衍他，会去患者关系科投诉你，几乎每个医生都被投诉过”。根据公开报道，几年来港大医院的医生流失率为3%-4%。
“港大医院的医疗模式、平台都很好，这是我去年跳槽过来的原因，而且它也是公立医院。”罗丽从没有编制的民营医院跳槽到港大医院又跳回去，她说“不是不想进公立医院，而是公立医院太难进，至于编制，以前没有，以后更没有，那留在现在的医院也没什么不好了”。
去年8月开始就有媒体关注深圳“医生荒”。有数据表明，深圳医生日均担负门诊量为17.29人，而广州是12.99人，北京是9.5人，上海是10.32人，全国是6.5人。深圳医生日均门诊量约为全国的2.66倍。
蔡江南与曹钟雄都认为医改去编制化的本质是为了促进医疗资源流动，一定程度会让医护人员向民营医院流动，但要解决医生荒问题，还需要配套设施跟上，特别是大幅度提高医护人员的收入，让医护人员的服务价值得到认可。
在医疗领域，编制导致的“同工不同酬”一直被人诟病。王家明向时代周报记者透露，“在北大深圳医院，在编人员不仅仅是每月多出3000多元的财政基本工资，科室奖金分红也相差大约40%。”
曹钟雄认为，“去编制化意味着把医护人员推上市场，就业风险增大的同时，收入也该随着市场化程度提高。另外，今后聘用人员与编制人员在收入福利上应该做到零差异，公平的大环境才能吸引更多人进入医疗行业。”
“多点执业”可行性未知
除了备受瞩目的“取消编制”，《方案》再次提出鼓励深圳的医生走出公立医院的大门，去民营医院或开办个人诊所，实现“多点执业”。时代周报记者了解到，早在2010年深圳医改方案中，“多点执业”已被提出，但在具体实施中一直未落实。
王家明对此的感受是，“太累了，不会考虑多点执业”。罗丽也表示“多点执业对普通医生来说基本是鸡肋，普通医生即使可以多点执业，也没有病人会来，多点执业对知名专家才有作用”。
《方案》预计到2017年，深圳将有更多的医生走出公立医院的大门，去民营医院或开办个人诊所，实现多点执业。卫计委处长李创曾对媒体表示，从法律上来讲，医生只要完成医院的任务，那么在其他所有医疗机构执业都将是合法的。不过，具体情形要视医生和医院签订的合同而定。他表示，医生多点执业后，医生的价值会得到进一步体现，这将吸引外地的医疗人才投奔深圳，同时也会解决医院价格管控打消医生积极性的问题。
曹钟雄也认为“多点执业初衷是好的，为了促进医疗资源流动，但可行性不高”。“医生看病并不是一个人的事情，需要资源、设备的支撑，离开岗位后行医并不简单，比如一个心脏科的专家前往其他医院诊疗，如果设备人员的配套没跟上的话，这病也看不了。另外医生多点执业需要所在医院审批，实际上这个很难执行。”他说。
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